Cero Accidentes en la Gran Industria

La revisión de algunos accidentes tristemente célebres que afectaron a grandes instalaciones industriales permite identificar gaps en la gestión de la seguridad y las medidas de seguridad que podrían haber ayudado a evitarlos. Especialmente, poniendo el énfasis en medidas relacionadas con el Factor Humano en la búsqueda final del concepto de Cero Accidentes.

Accidente en la Refinería BP de Texas

El 23 de marzo de 2005, a las 13:20 horas, la refinería BP de la ciudad de Texas sufrió una de las peores catástrofes industriales en la reciente historia de EE.UU. La explosión y los posteriores incendios que se produjeron causaron 15 muertos y cientos de heridos, además de pérdidas económicas superiores a los 1.500 millones de dólares.

El accidente tuvo lugar durante la puesta en marcha de la unidad de Isomerización, a raíz del sobrellenado inadvertido de la torre de splitter de refinado y el posterior géiser generado en el botellón situado debajo de la válvula. Se dio la circunstancia de que esta refinería había dado muestras de la posibilidad real de sufrir un gran accidente durante los años previos al accidente. En concreto, dos incidentes que habían causado daños con anterioridad por valores superiores a los 2 y 30 millones de dólares respectivamente.

La Comisión investigadora del accidente (U. S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board, CSB), detectó graves problemas de seguridad a todos los niveles, con especial hincapié en la inadecuada cultura de seguridad y de la gestión de los riesgos asociados al factor humano, así como en la ausencia de análisis de riesgos y de inversiones en sistemas de seguridad.

Entre las situaciones puestas de manifiesto, se encontró el uso inadecuado de los ratios de siniestralidad como indicadores de la gestión de la seguridad, ocultando las graves deficiencias que se estaban produciendo en la gestión de la seguridad de procesos.

Principales hallazgos de la comisión

• Ausencia de un procedimiento de chequeo de los elementos críticos previo a la operación de llenado de la columna.
• Fallos en los indicadores y alarmas de nivel y fallos en la detección y comunicación de dichos fallos.
• Ausencia de rutinas de cálculo de balance de materia durante el llenado de la torre.
• Ausencia de supervisión de la operación de puesta en marcha de la torre por personal experimentado.
• Fallos en la comunicación en el cambio de turno.
• Fatiga de los operadores, al encadenar más de 29 días consecutivos con turnos de 12 horas.
• Inadecuado programa de entrenamiento de operadores.
• Procedimientos obsoletos.
• Inadecuado dimensionamiento de los sistemas de seguridad aguas abajo de la torre.
• Ausencia de un sistema de antorcha.
• Casetas y vehículos de contrata ubicados en áreas no seguras.
• Política de primar la producción sobre la seguridad, con recortes más allá de lo razonable en medidas de seguridad.
• Deficiente nivel de cultura de seguridad y ausencia de diagnósticos o encuestas de cultura preventiva.
• Uso exclusivamente de indicadores de siniestralidad como termómetro de la adecuada gestión de la seguridad de procesos.
• Abuso del “run to failure”, es decir, ausencia de mantenimiento preventivo.
• Abuso del “check the box”, o sea, la cumplimentación de listas de chequeos sin realizar las necesarias comprobaciones.
• Deficiente cultura del reporte y del aprendizaje de los errores.
• Deficiente implementación de las medidas correctoras derivadas de los controles realizados.
• Deficiente política de gestión del cambio.
• Ausencia de análisis de riesgos industriales asociados al Factor Humano.

Cero Accidentes (I): Principales lecciones aprendidas

• Necesidad de acometer estudios HAZOP (o similares) y de implantar las medidas derivadas.
• Necesidad de acometer una política de inversiones en materia de seguridad y una sistemática de mantenimiento preventivo sobre elementos críticos.
• Necesidad de aplicar una adecuada gestión de turnos, vigilando no incurrir en fatiga y que no se disponga de plantillas sin el suficiente bagaje, en particular en situaciones críticas.
• Revisión de la política de ubicación de contratistas en áreas de proceso.
• Rediseño de la sistemática de comunicación entre turnos.
• Necesidad de disponer y aplicar estrictamente procedimientos de gestión del cambio.
• Necesidad de evaluar de manera sistemática los posibles errores humanos, sus consecuencias y salvaguardas disponibles y las medidas correctoras a incorporar.

Accidente en la plataforma Piper Alpha

La noche del 6 de julio de 1988, en la plataforma Piper Alpha, en el Mar del Norte, una serie de explosiones hicieron colapsar la plataforma, provocando 167 muertes, a las que hubo que añadir cuantiosos heridos y pérdidas económicas que hoy en día equivaldrían a unos 5.000 millones de dólares.

La comisión investigadora del accidente, liderada por Lord Cullen, determinó como causa inicial de la primera de las explosiones la fuga de solo 30 kg de condensado (propano) durante unos 30 segundos. Dicha fuga se produjo a través de un disco ciego que había quedado en situación de inseguridad después de que fuera retirada la válvula de seguridad por trabajos de mantenimiento. Esta circunstancia no era conocida por el operador que activó la bomba, generándose la fuga, que al incendiarse generó una primera explosión a la que sucedieron varias más.

Principales hallazgos de la investigación

• Necesidad de mejorar la sistemática de permisos de trabajo, en particular en las comunicaciones a realizar entre los responsables de trabajos de mantenimiento que afecten a equipos que puedan estar relacionados entre sí y entre turnos (situación que ya había provocado un accidente con víctima un año antes).
• Necesidad de implantar un procedimiento de gestión del cambio.
• Diseño inadecuado de las salas de control y de los refugios, así como de la estrategia de evacuación y de respuesta ante emergencias.
• Deficiencias en el diseño de las interconexiones de la plataforma con las instalaciones anexas.
• Graves deficiencias en materia de cultura de seguridad y de formación.
• La práctica inadecuada de activar las bombas contraincendios en modo manual, sin haber previsto tampoco la posibilidad de su activación desde localización segura.
• Ausencia de análisis de riesgos asociados al Factor Humano, al cubrir únicamente las obligaciones reguladas por reglamentación en materia de análisis de riesgos, no habiendo analizado situaciones anómalas como las que provocaron el accidente.

Cero Accidentes (II): Principales lecciones aprendidas

• Rediseño de los refugios y estrategias de evacuación, asumiendo los WPCA.
• Rediseño de la sistemática de ejecución, registro y comunicación de los permisos de trabajo y entre turnos.
• Necesidad de disponer y aplicar estrictamente procedimientos de gestión del cambio.
• Necesidad de evaluar la accesibilidad de sistemas de emergencia y equipos críticos.
• Necesidad de evaluar de manera sistemática los posibles errores humanos, sus consecuencias y salvaguardas disponibles y las medidas correctoras a incorporar.

Accidente en la central Three Mile Island

Este accidente tuvo lugar el 28 de marzo de 1979 en la central nuclear Three Mile Island, en Pennsylvania. El fallo de una de las válvulas del circuito de agua de refrigeración de la unidad 2 causó la ausencia de suministro de agua al circuito primario, generando un incremento de la temperatura en el reactor que hizo que llegase a fundirse, provocando una nube de gas radioactiva.

Según se concluyó de las investigaciones realizadas, el Factor Humano fue esencial en este accidente. Esto se debió a que los trabajadores tuvieron que afrontar una situación para la que no habían sido formados en ningún caso. Además, la indicación del estado de la válvula en la sala de control era erróneo, de manera que hasta 2 horas después del fallo, no se identificó su estado real y no se procedió a su cierre.

Cero Accidentes (III): Principales lecciones aprendidas

• Necesidad de realizar análisis de riesgos que incorporen la evaluación de fiabilidad de elementos críticos.
• Necesidad de identificar desviaciones esperables de equipos de proceso, así como las rutinas y procedimientos a seguir en estos casos, incidiendo en la formación sobre las actuaciones a acometer.

Conclusiones: en busca de Cero Accidentes en la Gran Industria

Las principales conclusiones que pueden extraerse son las siguientes:

• Es necesario acometer análisis de riesgos de proceso y de la fiabilidad de los equipos y elementos críticos, adoptando una política de inversiones en medidas de seguridad y mantenimiento, consistente con las conclusiones de estos análisis de riesgos.
• Es necesario revisar la política de comunicaciones< relacionadas con los permisos de trabajo, considerando todos los equipos que pueden tener interacción, así como la comunicación entre turnos.
• Es necesario prever la componente humana en la gestión de riesgos y situaciones críticas, con metodologías de análisis de riesgos que identifiquen las medidas a adoptar y con formación teórico práctica que permita minimizar los errores durante estos periodos.
• Es necesario aprender de los errores de los incidentes producidos, que suelen avisar de la posibilidad real de un accidente catastrófico.
• Es necesario evaluar la situación del estado de la cultura de seguridad en general y en los colectivos con una mayor influencia en la posibilidad de provocar accidentes catastróficos.